医院收入存在问题的研究
问题的核心表现：过度依赖“药品加成”和“检查收入”
当前中国公立医院（尤其是二级及以下医院）的收入结构存在显著的、结构性的问题，其核心特征是“以药养医”和“以检查养医”的路径依赖，具体表现为：
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业务收入结构不合理：
- 药品收入占比过高： 尽管全国范围内已全面取消药品加成，但在很多医院，药品（特别是高值药品）的采购和使用量依然巨大，药品收入在总收入中仍占有相当大的比重，医院通过“集中采购、零差率销售”后，可能会通过“多开药、开贵药”来维持药品收入的绝对值，以弥补其他收入的不足。
- 检查检验收入占比畸高： 影像学检查（CT、MRI、X光）、实验室检验（血常规、生化、肿瘤标志物等）的收入成为医院重要的收入来源，这导致了“过度检查”现象，即开具与患者病情不完全匹配或重复的检查项目。
- 医疗服务性收入占比偏低： 体现医务人员技术劳务价值的收入，如手术费、护理费、诊疗费、床位费等，在整个收入结构中占比相对较低，这未能充分反映医务人员的专业价值。
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“趋利性”行为明显：
- 诱导需求和过度医疗： 在收入压力下，部分医务人员和科室管理者可能倾向于提供更多、更昂贵的医疗服务，而非最必要、最经济的方案，用昂贵的进口药替代疗效相当的国产药，或对普通感冒患者也进行全套高端检查。
- 分解收费和重复收费： 将一个完整的诊疗服务拆分成多个项目进行收费，或者对同一项服务进行多次收费，以增加收入。
- “高值耗材”滥用： 在手术和介入治疗中，倾向于使用价格更高的医用耗材，因为其加成空间或利润空间更大。
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医保基金支付方式改革的“双刃剑”效应：
- 按病种分值付费（DIP/DRG）的挑战： 虽然DIP/DRG旨在控制医疗费用总额，但医院为了在定额内获得更多利润，可能会出现“高编高套”（将诊断编入更高付费分值的病组）、“分解住院”、“推诿重症患者”等行为，这扭曲了改革的初衷。
- 按项目付费的弊端： 在部分地区或医院，仍沿用按项目付费的方式，这种“多做项目多拿钱”的机制，是过度医疗的直接诱因。
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医院内部绩效考核与收入挂钩：
（图片来源网络，侵删）许多医院将科室和个人的绩效奖金与科室的收入、利润直接挂钩，这种“创收”导向的考核机制，使得医务人员不得不将经济指标纳入诊疗决策，导致行为的“商业化”和“异化”。
深层原因分析
上述问题的产生,是多种因素长期交织作用的结果：
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历史根源：“以药养医”的体制惯性。 过去几十年，政府对公立医院的财政投入严重不足，医院被推向市场，要求“自负盈亏”，为了生存和发展，医院只能通过药品加成和检查收费来弥补运营成本和人员工资，这种模式形成了强大的路径依赖。
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财政投入不足与补偿机制不完善。
（图片来源网络，侵删）- “补”不到位： 政府对公立医院的投入，尤其是对人员经费、基本建设和大型设备购置的投入，未能完全覆盖医院的运行成本，医院为了维持运转，必须自己“找钱”。
- “补”不对路： 取消药品加成后，政府应通过调整医疗服务价格等方式进行补偿，但长期以来，医疗服务价格调整严重滞后，未能真实反映技术劳务价值，导致医院失去了重要的收入来源。
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医疗服务价格扭曲。 现有的医疗服务价格体系存在严重问题：“技术劳务价值被低估，物化成本被高估”，一个复杂手术的收费可能还不如一台普通CT检查的费用高，这严重挫伤了医务人员钻研技术、提升服务质量的积极性，也驱使他们转向依赖设备和药品。
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医保支付方式的激励与约束不足。 传统的按项目付费方式，缺乏对医疗行为的有效约束，即使是DIP/DRG，其精细化管理水平仍有待提高，未能完全杜绝医院的“钻空子”行为，医保基金对医疗质量的考核与支付挂钩不够紧密。
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公立医院治理结构缺陷。 医院作为事业单位，其管理者拥有较大的经营自主权，但缺乏有效的内部治理和外部监管，公立医院的目标应该是“社会效益最大化”，但在缺乏有效监督的情况下，很容易滑向“经济效益最大化”。
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信息不对称。 医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏专业知识，难以判断医生开具的处方、检查是否完全必要，这为过度医疗提供了空间。
带来的负面影响
这种扭曲的收入结构带来了严重的负面后果：
- 加重患者负担： “看病贵”问题难以根本解决，患者医疗费用持续上涨，因病致贫、因病返贫的风险增加。
- 损害医疗质量与安全： 过度医疗不仅浪费资源，还可能给患者带来不必要的辐射、药物副作用等健康风险。
- 加剧医患矛盾： 患者对医生和医院产生不信任感，认为医生“开药、开检查是为了赚钱”，导致医患关系紧张，甚至引发冲突。
- 浪费宝贵的医疗资源： 大量医保资金和社会资源被消耗在低效甚至无效的医疗行为上，降低了整个医疗体系的运行效率。
- 腐蚀医疗行业风气： 导致医务人员价值观扭曲，重“利”轻“义”，不利于医学事业的健康发展。
对策与建议
解决医院收入结构问题是一项复杂的系统工程,需要多管齐下，综合施策。
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加大政府投入，明确公立医院公益性定位。
- 足额保障： 政府应切实履行出资人责任，保障公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人员经费（尤其是符合国家规定的离退休人员费用）和公共卫生服务等方面的投入。
- 转变补偿方式： 从“养人养机构”向“购买服务”转变，建立稳定的、与公益服务挂钩的财政投入机制。
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理顺医疗服务价格，体现技术劳务价值。
- 动态调整机制： 建立医疗服务价格动态调整机制，定期评估并提高手术、护理、诊疗、康复等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。
- 降低检查检验价格： 逐步降低大型设备检查检验项目的价格，引导医院合理使用。
- 拉开价格差距： 拉开不同级别、不同难度手术的价格差距，鼓励医务人员提供高质量服务。
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深化医保支付方式改革，强化激励与约束。
- 全面推行DIP/DRG： 加快在全国范围内全面、高质量地推行按病种分值付费和按疾病诊断相关分组付费。
- 加强精细化管理： 完善DIP/DRG分组和付费标准，建立基于医疗质量、患者满意度、成本控制等多维度的绩效考核体系，将考核结果与医保支付直接挂钩。
- 探索多元支付方式： 结合按人头付费、按床日付费等方式，形成多元复合式支付体系。
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改革医院内部绩效考核与分配机制。
- “脱钩”与“挂钩”： 坚决取消科室收入与个人绩效奖金的直接挂钩，改为与医疗质量、运营效率、患者满意度、成本控制等综合指标挂钩。
- 建立以健康为中心的考核： 考核指标应关注患者的长期健康结果，而非短期的诊疗行为。
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加强监管与信息公开，建立多方制衡机制。
- 强化政府监管： 卫健、医保、市场监管等部门应加强联动，对医院的收费行为、检查合理性、药品使用等进行常态化、穿透式监管。
- 推行信息公开： 公开医院的收入结构、次均费用、药占比、耗占比等关键指标，接受社会和媒体监督。
- 发挥行业自律： 加强医学会等行业协会的作用，制定临床诊疗指南，规范医疗行为。
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加强医德医风建设，重塑职业信仰。
通过教育、宣传，引导医务人员回归“救死扶伤”的职业初心，将患者利益放在首位，建立良好的职业荣誉感和使命感。
医院收入结构存在的问题,是旧有体制弊端的集中体现，也是深化医改必须啃下的“硬骨头”，解决这一问题，关键在于“破旧”与“立新”。破除“以药养医、以检查养医”的旧模式，建立以公益性为导向、以质量为核心、以价值为导向的新型医疗服务体系和收入分配机制，这需要政府、医院、医保、社会和医务人员等多方的共同努力和持续改革，最终目标是实现让人民群众“看病不难、看病不贵”的健康中国愿景。
