撰写心理健康教育个案需要遵循系统化、专业化的流程，结合理论框架与实践经验，确保个案的真实性、针对性和有效性，以下从个案的基本结构、各部分撰写要点及注意事项展开详细说明。
个案的基本结构与撰写要点
心理健康教育个案通常包括基本信息、主诉与现病史、个人史、评估与诊断、干预方案、过程记录、效果评估及总结反思等部分，每个环节需客观、具体，避免主观臆断。
基本信息
需简要记录来访者的年龄、性别、职业、教育背景、家庭结构等，同时注明个案来源（如主动求助、教师转介等）及初次咨询时间。“来访者小明，男，14岁，某初中二年级学生，因‘情绪低落、成绩下降1个月’由班主任转介，首次咨询时间为2025年9月15日。”
主诉与现病史
主诉需简洁概括来访者核心问题,现病史则需详细描述问题发生的时间、诱因、发展过程及伴随症状，可结合时间线记录，“来访者自述1个月前因月考失利被父母批评后出现情绪低落，表现为沉默寡言、对感兴趣的活动（如篮球）失去热情，夜间入睡困难，成绩从班级前10名下滑至30名左右。”
个人史
包括成长经历、家庭教育方式、人际关系、重大生活事件等，可通过访谈、量表（如青少年生活事件量表）或多方信息（家长、教师）交叉验证。“来访者独生子，父母为高知家庭，对其学业要求严格，小学阶段成绩优异，进入初中后因竞争压力适应不良，与父母沟通较少，朋友关系一般。”
评估与诊断
基于收集的信息,运用心理学理论（如认知行为理论、生态系统理论）分析问题成因，并结合标准化量表（如SCL-90、贝克抑郁问卷）结果进行初步诊断。“量表结果显示，抑郁因子分高于常模，结合临床访谈，判断为‘一般心理问题——适应障碍’，核心认知为‘我必须完美，否则就是失败者’。”
干预方案
需明确咨询目标、理论依据、具体技术及时间安排，目标应分阶段（短期、中期、长期），技术可包括认知重构、行为激活、家庭治疗等。“以认知行为理论为指导，短期目标为缓解情绪症状，中期目标为调整不合理认知，长期目标为提升抗压能力；每周咨询1次，每次50分钟，共8次，技术包括情绪日记记录、苏格拉底式提问、家庭沟通训练。”
过程记录
详细记录每次咨询的关键内容,包括来访者情绪变化、干预技术的运用、阻抗与突破点，可使用表格形式呈现，
| 咨询次数 | 时间 | 主要议题 | 干预技术 | 来访者反应 |
|---|---|---|---|---|
| 第1次 | 9月15日 | 建立关系，收集信息 | 倾听、共情 | 逐渐敞开心扉，表达对父母的失望 |
| 第2次 | 9月22日 | 探索“考试失利”的认知 | 认知重构 | 识别“必须完美”的绝对化思维 |
效果评估与总结
通过量表复测、行为观察、来访者自我报告等方式评估干预效果，并总结个案的亮点与不足。“经过8次咨询，来访者SCL-90抑郁因子分降至正常范围，与父母沟通频率增加，成绩回升至班级前20名，反思：家庭系统介入可进一步提前。”
撰写注意事项
- 伦理规范：严格保密，隐去可识别个人身份的信息，获得来访者知情同意。
- 客观性：避免使用“懒惰”“叛逆”等标签化词汇，用具体行为描述代替主观判断。
- 理论结合实践：分析过程需引用心理学理论，体现专业性，同时避免堆砌术语。
- 动态视角：关注来访者变化，记录咨询过程中的转折点，而非静态描述问题。
相关问答FAQs
Q1：撰写个案时如何平衡客观性与保护隐私？
A：需对个人信息进行匿名化处理（如使用化名、模糊学校/地区名称），仅保留与问题相关的核心信息，若来访者家庭经济状况与心理问题无关，则无需提及，咨询记录应加密保存，仅限专业人员查阅，避免在公开案例中使用真实对话细节。
Q2：如何判断干预方案的有效性？
A：有效性需通过多维度评估：①量化指标：如量表得分前后对比、出勤率、作业完成情况；②质性指标：如来访者自我报告的情绪改善、他人评价（教师/家长观察到的行为变化）；③行为指标：如学习成绩提升、社交频率增加等，若目标未达成，需分析方案设计或执行中的问题，及时调整策略。
